Fecondazione assistita

Il punto sulla PMA: appunti medici e spunti politici

Intervista ad Isabella Maria Coghi
Docente di Endocrinologia ginecologica, Università degli Studi La Sapienza di Roma, membro del Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB)

Quando si parla effettivamente di impossibilità a procreare naturalmente?
L'esclusione della possibilità di concepire naturalmente può essere fatta nelle coppie che presentano in modo chiaro la presenza di fattori limitanti quali, ad esempio, una azoospermia o una occlusione tubarica. Nelle coppie potenzialmente fertili per indicare una difficoltà a concepire si usa un criterio cronologico che, secondo convenzioni internazionali, prevede un'attesa di due anni. In realtà non è detto che queste coppie non riescano a concepire naturalmente in quanto esistono coppie, cosiddette subfertili, che impiegano un tempo maggiore per concepire. Il criterio temporale, infatti, va integrato con altri fattori, quali ad esempio la valutazione dell'età della donna, la reale utilizzazione del periodo fertile del ciclo (coppie di pendolari), oltre che le risultanze della valutazione diagnostica compiuta. Va ricordato, inoltre, che la potenzialità riproduttiva della specie umana è piuttosto bassa: l'indice di fecondabilità, cioè la probabilità di concepire in un ciclo, è del 25% nelle coppie giovani; un valore che si riduce con lo scorrere del tempo e con l'età della donna.

In quali casi è opportuno ricorrere alla PMA?
Il ricorso alla Procreazione medicalmente assistita (PMA) prevede che siano state valutate ed esperite le potenzialità naturali della coppia, tenendo conto del tempo utilizzato, dell'età riproduttiva della donna, dell'insuccesso terapeutico di adeguati tentativi terapeutici messi in atto. Il ricorso alla PMA si profila così come un atto medico terapeutico e non come una scelta intempestiva o opzionale.

Qual è l'iter da seguire per un uso appropriato della PMA?
Il percorso diagnostico dovrebbe essere compiuto nel modo più accurato. Ogni parametro (la parte maschile, il processo ovulatorio, lo studio della morfologia dell'utero e delle tube) che viene preso in considerazione e può determinare sterilità, deve essere valutato il più compiutamente possibile. Devono essere, inoltre, utilizzate le terapie che vengono suggerite dalla diagnosi. Non ritengo una "perdita di tempo" o una limitazione della libertà della coppia percorrere queste varie tappe anche perché favoriscono un buon rapporto medico-paziente e danno il senso di una gradualità per passi più impegnativi.

Esistono criteri orientativi per determinati tipi di infertilità?
Il ricorso alle tecniche di PMA dovrebbe essere impostato in funzione dei risultati diagnostici. A questo riguardo è possibile trovarsi sia di fronte a cause note (ad esempio situazione deficitaria maschile di vario grado, occlusione tubarica) in cui l'indicazione è chiara. Ci si può però trovare di fronte a situazioni in cui non si riesce a precisare la causa, le cosiddette "sterilità sine causa" (circa il 20% delle coppie che hanno difficoltà a concepire), o a coppie in cui gli elementi diagnostici, pur non essendo ottimali, non offrono una chiara indicazione terapeutica. Ragionando in termini di protocolli esistenti, soprattutto in questi casi, prima di passare alla PMA possono essere fatti alcuni tentativi (2-3) di stimolazione controllata dell'ovulazione associata o meno ad una inseminazione semplice, attraverso l'inserimento del liquido seminale nel canale cervicale; i risultati sono relativamente modesti. Nelle situazioni maschili non perfette, invece, si può trattare il seme con la tecnica delloswim-up che consiste nell'isolare le forme che hanno una maggiore motilità e morfologia ottimale.

Viste le poche indicazioni sui tempi nei quali le alternative alla PMA possono essere sperimentate, come si procede nella pratica?
Nella pratica si procede tenendo conto di vari criteri: la diagnosi fatta, il tempo trascorso, i tentativi terapeutici fatti, l'età della donna. Naturalmente se le tube sono chiuse o di fronte ad altre cause indicanti chiaramente l'impossibilità a concepire è inutile far scorrere il tempo. In base a tecniche di valutazione statistica è possibile calcolare con una buona approssimazione le probabilità che rimangono di concepire naturalmente, stante una determinata situazione.
È molto impegnativo gestire il tempo dell'attesa sia per la coppia sia per il ginecologo. Sarebbe opportuno, infatti, prima di accedere alla PMA considerare che questo passo non significa soltanto passare ad una tecnica più impegnativa sotto vari punti di vista, ma significa anche la presa di coscienza della propria difficoltà procreativa: la coppia andrebbe pertanto aiutata ad elaborare il vissuto del dolore per la perdita della credenza della propria fertilità.

Quali sono le tecniche di PMA oggi disponibili?
Il dato caratterizzante queste tecniche è quello di ottenere una fecondazione al di fuori dell'apparato riproduttivo. La tecnica classica è la Fertilizzazione In Vitro ed Embrio Transfer (FIVET); dal 1992 si è aggiunta anche la Intra-Cytoplasmatic Sperm Injection (ICSI). In entrambe esistono tappe comuni: stimolazione ovarica per ottenere più ovociti e aspirazione di questi per via ecografica. Nel caso della FIVET vengono posti in una provetta a contatto con gli spermatozoi già preparati, messi ad incubare; poi, constatata l'avvenuta fecondazione e la conseguente formazione dell'embrione questo viene trasferito in utero. Nel caso della ICSI, invece, la penetrazione dello spermatozoo nell'ovocita si attua iniettando direttamente lo spermatozoo al suo interno sotto controllo microscopico; le tappe successive sono simili a quelle già descritte per la FIVET. Le indicazioni alla FIVET sono rappresentate da cause tubariche nel 50% dei casi, dalla presenza di un fattore maschile medio, l'endometriosi e la sterilità sine causa. La ICSI è una scelta elettiva nel caso di severe alterazioni della parte maschile e nei casi di insuccesso della FIVET. Oggi, tuttavia, prevale l'uso di aggirare la FIVET, prendendo in considerazione direttamente la ICSI. Le varianti, come l'inserimento diretto degli spermatozoi e dell'ovulo nella tuba attraverso un intervento effettuato in laparoscopia (GIFT o ZIFT), non si usano quasi più.

Qual è l'efficacia di queste tecniche?
La media dei successi è del 18-20% di parti per tentativo, per arrivare al 25-30% di successi nelle donne giovani con una contrazione progressiva, fino a 8-9% nelle donne oltre i 40 anni. Questi dati si riferiscono a casistiche che prevedono il trasferimento di 2-3 o più embrioni in rapporto all'età della donna.

In ogni caso la scelta tra una tecnica e l'altra è orientata dall'esigenza di ottimizzare la probabilità di riuscire a fecondare.
Esattamente, anche se a mio avviso le indicazioni precedentemente riferite andrebbero rispettate. Si assiste invece ad un maggior ricorso alla ICSI tanto che l'impiego delle due tecniche oggi è quasi uguale con un progressivo aumento a favore della ICSI. Nei casi di severa patologia maschile, inoltre, vi è una tendenza ad usare materiale spermatico di estrazione testicolare spesso ancora immaturo. Il Comitato etico francese, infatti, ha ritenuto legittima l'applicazione del principio di precauzione nei casi di ICSI con materiale spermatico di derivazione testicolare, a causa delle incertezze relative al futuro dei figli nati con queste modalità: in letteratura viene riferito un aumento delle anomalie cromosomiche di numero e di struttura nei nati da ICSI.
Secondo il giudizio dei più saggi, la ICSI andrebbe riservata soltanto ai casi in cui è strettamente necessaria e mantenendo le giuste riserve per le situazioni su riferite. Eticamente rilevante è anche il caso di pazienti sterili a causa di una alterazione cromosomica quale la sindrome di Klinefelter, che attraverso la ICSI sono riusciti a procreare: lo stesso difetto, tuttavia, viene trasmesso al figlio, ponendo così a priori grosse ipoteche sulla vita del nascituro.

Il caso della coppia di Catania ci ha costretto a riflettere sulla salvaguardia della salute del nascituro. In base alla legge le coppie portatrici di malattie genetiche non potranno utilizzare le tecniche di PMA per la diagnosi prenatale. Cosa ne pensa?
L'uso della PMA nelle coppie portatrici di malattie genetiche si propone di fare una Diagnosi genetica preimpianto (PDG) sugli embrioni ottenuti, prima che questi vengano trasferiti in utero; in questo modo si potrebbero selezionare gli embrioni non affetti per il gene studiato o euploidi. Secondo la nostra legge recente la PDG non è permessa. In ogni caso va considerata ancora una tecnica a livello sperimentale, prevedendo un margine di errore del 3%; inoltre è una procedura più invasiva per il successivo sviluppo degli embrioni. Rimane poi il problema degli eventuali embrioni residui che non possono, sempre per la suddetta legge, essere crioconservati. Si dovranno attendere le linee-guida per avere più chiarezza su questo punto.

La legge sottolinea che "le tecniche di produzione degli embrioni non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre". È possibile prevedere quanti embrioni si possono produrre in un ciclo?
Prima di rispondere a questa domanda è necessario ricordare che l'atteggiamento nei confronti del numero di embrioni da impiantare è cambiato nel tempo. In una fase iniziale, infatti, era importante solo il risultato: più ovociti, più embrioni, più gravidanze. Nel tempo sono state attivate direttive delle Società nazionali di riproduzione ed alcuni Stati hanno anche prodotto leggi in proposito che stabiliscono che non possono essere trasferiti più di 2-3 embrioni, per contenere il problema delle gravidanze plurime, tuttora non risolto in alcuni paesi. Comparando, infatti, i dati relativi all'inserimento di uno, due o tre embrioni emerge che i parti prematuri (entro la 37ª o sotto la 33ª settimana) e le morti premature sono molto maggiori con l'aumento del numero degli embrioni trasferiti. Anche la mortalità prenatale totale aumenta progressivamente con l'aumentare del numero degli embrioni impiantati. Detto questo, la limitazione del numero degli embrioni da trasferire è pertanto irrinunciabile. Il nucleo difficile della nostra legge cozza con la difficoltà di contenere il numero degli embrioni prodotti (due e non più di tre) in quanto oggi non è dato conoscere scientificamente il numero degli ovociti che maturano e il numero degli ovociti che vengono fecondati. Sarà necessaria una lunga fase sperimentale per contenere queste regole entro i limiti stabiliti.

Inoltre si fa riferimento ad un "unico e contemporaneo impianto"…
.Il rispetto delle limitazioni imposte dalla legge comporta diversi rischi, quello di non riuscire ad ottenere embrioni; di ottenerne in numero ridotto con la conseguente riduzione drastica dei risultati(si calcola che occorrerà ripetere vi tentativi per tre volte per avere i risultati attuali); o di produrre embrioni in numero superiore a quello previsto dalla legge o superiore a quello ottimale in alcune particolari situazioni (si pensi ad esempio al rischio di una gravidanza plurima come nel recente caso della giovane donna di 26 anni in Sardegna). La massima Autorità Internazionale, che sorveglia le pratiche di PMA, considera necessaria per ciascuna tecnica la disponibilità della crioconservazione degli embrioni; evento questo non permesso dalla recente legge, ma che permetterebbe di ovviare a situazioni come questa.
Ritengo opportuno esista una legge che regolamenti questa delicata materia. Potrebbe inoltre esistere, come in Inghilterra, una Authority che interviene nelle situazioni più complesse.

Un'altra questione assai dibattuta riguarda il punto di inizio della vita.
Pur essendo riconosciuto generalmente il diritto di tutela nei confronti dell'embrione esistono diversità di vedute su quando inizi la sua vita. I soli dati biologici non sembrano in grado di dare una risposta esaustiva in quanto il processo della fecondazione costituisce un continuum che non permette di indicare un prima ed un dopo. Esistono, tuttavia, due teorie fondamentali circa il momento di comparsa della vita umana individuale. Una prima posizione, detta anche personalista, fa coincidere l'inizio della vita umana con la formazione dello zigote o addirittura con la penetrazione dello spermatozoo nell'ovocita, e a sostegno di questa tesi sono portate la formazione di un sistema genetico con un proprio DNA che si caratterizza per la sua unicità e per la completezza dell'informazione che presiede allo sviluppo, il tutto in un processo sequenziale che non ha soluzione di continuità. La seconda, teoria post-zigotica o gradualistica, fissa l'inizio della vita umana ritardandolo ad un momento successivo dello sviluppo, fissato o a 6-7 giorni o 14 giorni dopo la fecondazione. Secondo la maggior parte dei sostenitori di questa teoria sarebbe a quest'epoca che si determina una individualità umana distinta e permanente, essendo cessata la possibilità di generare gemelli. La Organizzazione Mondiale della Sanità considera l'inizio della gravidanza coincidente con il momento dell'impianto dell'embrione in utero. La discussione, di alto spessore etico, ha significato in relazione a questo tema in quanto, ad esempio, nella legge tedesca è permessa la crioconservazione dell'ovocita in cui è penetrato lo spermatozoo, ma non è ancora avvenuta la mescolanza del due patrimoni genetici presenti nei nuclei (uno stadio che viene denominato come 2PN). A questo stadio non si può parlare di embrione. Un argomento che potrebbe costituire un modo per ovviare al problema delle rigidità presenti nella attuale legge.

Nessuna speranza in questa direzione?
Non è escluso che si discuta anche di questo nella elaborazione delle linee-guida, o che vengano proposte modifiche in sede Parlamentare, soprattutto per quanto riguarda la crioconservazione. Per la diagnosi preimpianto sembrerebbe più coerente che la stessa Autorità che permette l'aborto autorizzasse anche questa pratica. Sta poi alla coscienza del singolo farne un uso in sintonia con la sue convinzioni etiche. Ma, probabilmente la matrice di questa "incoerenza" va ricercata nel fatto che il diritto all'aborto è stato una conquista di movimenti politici e culturali precedenti.

No alla crioconservazione: tra il dilemma etico del futuro incerto che avrebbero gli embrioni e il rischio per la donna nel dovere ripercorrere l'iter clinico…
Il problema della crioconservazione che presenta aspetti positivi, se visto da un diverso punto di vista innesca una serie di problemi relativi agli embrioni in stato di "abbandono". In Italia attualmente abbiamo 25.000 embrioni crioconservati: finiranno come in Inghilterra dove è stata staccata la spina? La questione come si vede è molto complessa e ci si augura che le esperienze negative del passato servano per dare un accettabile equilibrio al problema. Per quanto riguarda le donne, il fatto di dover affrontare più volte tutto l'iter di nuove stimolazioni significa sottoporsi a nuovi rischi fisici e psicologici, senza considerare il maggior impegno economico che tutto questo comporta.

In questi 25 anni si è assistito anche ad una "sindrome di adattamento" del medico, che è passato dalla esaltazione per le potenzialità della tecnica ad un approccio medicalmente più misurato e più attento alla coppia. Esistono delle strategie particolari per informare la coppia e comunicare correttamente i rischi e i benefici della PMA?
La "sindrome di adattamento" ha fatto sì che si passasse da un'epoca pionieristica caratterizzata dalla ricerca di risultati ad ogni costo ad una visione più critica che ha via via fatto affiorare i limiti, i rischi, la qualità, piuttosto che la quantità, dei risultati. Le problematiche psicologiche ed etiche, spesso rilevate, che il nuovo modo di nascere propone, e la figura del paziente sempre più protagonista nei confronti delle cure, hanno comportato la necessità di ampliare il tipo di approccio e la sensibilità del medico.
L'introduzione del consenso informato ha offerto la possibilità di mettere a disposizione del paziente tutta una serie di informazioni utili per orientarlo nella scelta: sta poi alla personalità del medico a scegliere le modalità più adatte per comunicare con quel tipo di coppia.

Quindi come è stato detto in occasione dell'incontro sulla nascita nell'era delle biotecnologie: è meglio intervenire con un percorso psicoanalitico che educhi il medico all'approccio più completo piuttosto che seguire la coppia…
Per quanto riguarda l'ipotesi di un supporto psicologico nel mondo della PMA credo che più che sulla coppia sia opportuno lavorare sulla intera équipe medica, perché è insieme agli addetti ai lavori che si svolge tutta la vicenda della coppia: non solo può essere migliorata la capacità di ascolto e di proporsi del medico, ma può migliorare anche lo stesso operare medico con l'auspicio di portare ad unità quella scissione tra mente e corpo che la formazione medica ancor oggi favorisce.

21 luglio 2004