Il parto cesareo

Salvatore Alberico
Responsabile della Divisione di Ostetricia dell'ospedale Burlo Garofolo di Trieste

Quando si deve ricorrere al taglio cesareo?
Tutte le volte che l'espletamento naturale del parto, per motivi legati a situazioni patologiche della madre/nascituro o per i tempi eccessivamente protratti del travaglio, comporta un rischio eccessivo di danno per l'una e/o per l'altro.

Cragin, famoso ginecologo americano, pronunciò nel 1916 la frase “Once a cesarean, always a cesarean”. Indicazione seguita senza sostanziali modifiche fino agli inizi degli anni ’70. Successivamente cosa è cambiato?
Una donna che ha avuto un taglio cesareo, nella gravidanza successiva può partorire con un parto vaginale, se non ricorrano le stesse condizioni che avevano suggerito nella precedente gravidanza il ricorso ad un intervento addominale. Il travaglio di "prova" esita in questi casi in un parto vaginale con una percentuale che oscilla dal 60% all'80% dei casi. Le probabilità sono maggiori nei casi in cui prima del taglio cesareo la donna abbia già avuto un parto vaginale. Il rischio legato ai travagli di gravide con pregresso taglio cesareo è soprattutto la possibile rottura d'utero, il che avviene in una percentuale tra lo 0.2 e l’1.5 per cento dei casi.

La presentazione podalica è ancora una delle cause di taglio cesareo e in quale percentuale si presenta?
La presentazione podalica si presenta nelle gravidanze singole con una percentuale del 4.1% (dato italiano del 2002). Oggi le evidenze della letteratura indicano l'opportunità di eseguire un taglio cesareo elettivo, specie se si è al primo parto, quando è presente tale condizione fetale.

In caso di presentazione podalica, il taglio cesareo è sicuro o presenta comunque fattori di rischio? Vi sono alternative al cesareo in caso di presentazione podalica?
Il taglio cesareo in caso di presentazione podalica del feto non presenta di fatto difficoltà chirurgiche particolari. In alcuni casi può risultare più difficile l'estrazione del feto. Nelle mani di un ostetrico esperto tali maggiori difficoltà si possono definire trascurabili. In caso di presentazione podalica del feto, è possibile e consigliabile eseguire un tentativo di versione della presentazione dello stesso intorno alla 36a settimana di gestazione. Tale manovra riesce in una percentuale di circa il 70% dei casi. Eseguita presso un centro nascite attrezzato non comporta rischi inaccettabili per la madre ed il nascituro. La complicanza maggiore che può realizzarsi è il distacco di placenta o più raramente la lesioni agli arti fetali. Rispettando i criteri di una corretta selezione delle pazienti eleggibili al rivolgimento, questa procedura può oggi essere eseguita con giusto motivo.

In quali casi la gemellarità può determinare, di per sé, la scelta del taglio cesareo?
La gravidanza gemellare può portare ad un parto vaginale nel caso di una presentazione cefalica di entrambi i gemelli. La presenza del primo gemello in presentazione podalica o la contemporanea presentazione podalica di entrambi suggerisce il ricorso ad un taglio cesareo. Il parto vaginale è possibile anche in caso di presentazione cefalica del primo gemello. I rischi correlati a questa ultima condizione sono oggetto di studio in un trial internazionale, al momento in fase di attuazione.

Quali sono le forme del taglio cesareo? Perché esistono vari tipi di taglio?
Le tecniche del taglio cesareo sono oggi sostanzialmente due. Quella tradizionale, con un approccio chirurgico all'utero, che comporta la sezione con forbici e bisturi dei vari piani anatomici; e la tecnica di Stark, che consiste in una sezione con bisturi della sola cute ed un'apertura dei piani anatomici successivi, eseguita con le dita dal chirurgo, che sfrutta i punti di minor resistenza dei piani anatomici e rispetta meglio in questo modo le caratteristiche anatomiche degli stessi piani. La tecnica di Starci presenta due vantaggi: è di esecuzione più veloce e comporta una minor perdita di sangue. La ripresa della puerpera nei giorni successivi all'intervento è anche più favorevole.
L'incisione chirurgica può essere sostanzialmente di due tipi: longitudinale o trasversale. La prima, va dalla regione sovrapubica all'ombelico. Si tratta di un approccio indicato solo nel caso che la paziente abbia già subito in precedenza una laparotomia di questo tipo. Quella trasversale comporta l’incisione due centimetri al di sopra del pube (laparotomia secondo Pfannestiel), che consente un esito estetico sicuramente migliore per la donna e che è oggi l'approccio universalmente seguito. Esiste di fatto un altro tipo di incisione trasversale, consigliata nel taglio cesareo secondo Stark, leggermente più in alto rispetto alla precedente, ma si può identificare per molti aspetti con l’incisione secondo Pfannestiel.

È vero che la stessa donna non può subire più di tre tagli cesarei?
Il cesareo è un intervento che si può ripetere, ma è ovvio che ogni cesareo ripetuto comporta per la donna un aumento del rischio chirurgico, un aumento di incidenza di complicanze per gravidanze successive, legate al rischio di rottura dell’utero e di lesioni di organi pelvici (vescica, intestino) alla riapertura della cavità addominale per il nuovo intervento.

Quale tipo di anestesia viene praticata alla donna per effettuare il taglio cesareo?
L'anestesia spinale o epidurale sono sicuramente quelle più indicate per un taglio cesareo. Esse inoltre garantiscono la "presenza" della madre alla nascita del bambino. L'anestesia generale è indicata solo in alcuni casi per condizioni materne particolari.

Rispetto al parto vaginale, il parto cesareo può essere responsabile di difficoltà relative alla montata lattea, oppure questa si manifesta secondo i medesimi tempi e modalità?
L'allattamento nella donna che ha partorito per via naturale non differisce sostanzialmente rispetto a quella che ha subito un taglio cesareo, anche nei casi di anestesia generale.

La presenza del padre in sala parto è consentita quando viene effettuato il taglio cesareo?
La presenza del padre in sala operatoria durante un taglio cesareo è possibile, ma personalmente non la sostengo. La sala operatoria ha bisogno di attenzioni e gestioni molto diverse da quelle di una sala parto, soprattutto in termini di sterilità. Talvolta poi soggetti non preparati ad immagini di interventi chirurgici possono reagire emotivamente creando problemi al personale sanitario. Sconsiglio assolutamente la presenza del coniuge in sala operatoria per i cesarei d'urgenza.

Sono sempre di più le donne che chiedono esplicitamente di far nascere il proprio figlio attraverso il taglio cesareo, pur non presentando alcuna patologia che ne consiglierebbe l’attuazione. Come deve comportarsi il medico di fronte a una richiesta simile?
Il taglio cesareo "su richiesta" costituisce oggi un problema. La nascita è un evento naturale e tale deve rimanere. Il taglio cesareo è un intervento finalizzato a ridurre i rischi che il parto può comportare per la madre ed il nascituro. In assenza di indicazioni specifiche alla sua esecuzione diventa un intervento chirurgico, con i rischi relativi, non giustificato, sia dal punto di vista etico, sia medico che medico-legale. E' necessario quindi che il medico si adopri per spiegare alla gravida i vantaggi che a Lei derivano dal partorire in modo naturale, quando possibile. L'insistenza della richiesta e la sua eventuale soddisfazione (taglio cesareo su richiesta della donna) devono a mio avviso essere esaudite solo dopo un colloquio con una psicologa, che sia eventualmente in grado di identificare quei casi in cui la richiesta della donna è motivata da paure fobiche dovute ad un substrato al limite della patologia. In questo caso, questa condizione può assurgere a dignità di indicazione all'esecuzione del taglio cesareo.

La donna può rifiutarsi di affrontare il parto vaginale? È un suo diritto?
Il diritto della donna di determinare il proprio modo di partorire si confronta con il diritto del medico di non eseguire un intervento chirurgico non necessario, che comporta un rischio maggiore per la salute della paziente ed un esito cicatriziale cutaneo che dal punto di vista medico-legale può addirittura identificarsi con una lesione grave. Una risposta univoca e chiara a questo confronto non è oggi disponibile nella nostra giurisprudenza e spesso mi è capitato di ascoltare pareri discordanti, per non dire contrapposti, da parte di medici legali, magistrati, esperti di giurisprudenza. E' mio personale parere che il medico non possa essere obbligato ad eseguire un taglio cesareo senza indicazioni, specie in ambito di sistema sanitario pubblico, considerato tra l'altro il maggior costo del cesareo rispetto al parto vaginale.

Qual è la posizione della Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO) nei confronti di simili comportamenti?
La FIGO ritiene non etico eseguire un taglio cesareo elettivo senza indicazione, solo in seguito alla richiesta della donna. In termini analoghi si sono espressi la Società Canadese degli Ostetrici e Ginecologi e Il Royal College del Regno Unito.

Le donne immigrate affrontano l’indicazione al taglio cesareo in modo diverso?
Non esistono studi relativi a diversi comportamenti rispetto al taglio cesareo per diverse etnie. Spesso mi è capitato di cogliere un maggior timore delle immigrate rispetto al taglio cesareo, presumibilmente anche per una maggior difficoltà di comprensione delle procedure dell'intervento e dell'anestesia.

A cura di Erica Sorelli
29 agosto 2005