I disordini del ciclo mestruale

A cura di Giulia Volpe

Le statistiche parlano chiaro. La comparsa di anomalie mestruali è nel 15% dei casi il motivo che spinge una donna a richiedere un consulto specialistico. Dato significativo, soprattutto se si considera che il 25% degli interventi chirurgici ginecologici è attribuibile alla stessa ragione. Ma cosa interviene a mandare in tilt un meccanismo tanto perfetto, come quello che è alla base del miracolo riproduttivo? Innanzitutto, è bene rispondere ad una prima domanda. Come funziona il corretto ciclo mestruale? Il flusso sanguigno, proveniente dall’utero attraverso la vagina, si verifica ogni 28 giorni circa, durante tutta la vita fertile della donna, dal menarca (prime mestruazioni) alla menopausa (scomparsa delle stesse). È la conseguenza visibile dello sfaldamento dell’endometrio (rivestimento dell’utero), dovuto alla caduta di concentrazione di estrogeni e progesterone che avviene se la cellula uovo non è fecondata in tempo utile (in media tra il 14esimo ed il 19giorno). L’entità delle mestruazioni varia da soggetto a soggetto con una quantità di sangue perso che si aggira tra i 20 ed i 70 ml ed una durata tra i 4 e 7 giorni.
Ad alterare il corretto funzionamento del ciclo mestruale possono presentarsi disordini di varia natura che vanno tenuti sotto controllo dal momento che possono esitare in stati patologici come infertilità, aborti ricorrenti o displasie. Le alterazioni di questo delicato processo fisiologico sono classificabili per frequenza, entità, ritmo del flusso, o sintomatologia.

Arresto temporaneo (Amenorrea)

Con il termine amenorrea si definisce la completa mancanza del fenomeno mestruale provocata da un’alterazione nell’asse endocrino-ginecologico (ipotalamo, ipofisi, ovaio, via di reflusso, meccanismi di feed-back).
In un individuo d’età superiore ai 16 anni che non abbia ancora presentato alcun segno di mestruazione, sia in presenza sia in assenza delle caratteristiche sessuali secondarie (utero e mammelle), si può parlare di amenorrea primaria. Se, invece, l’assenza di flusso è superiore ai 3 mesi e riguarda una donna che ha già mestruato, l’amenorrea si definisce secondaria. Entrambi i casi possono essere correlati a condizioni patologiche o alle abitudini di vita. Tra le principali cause d’amenorrea primaria compaiono: malformazioni anatomiche (imperforazione dell’imene, malformazioni congenite di utero o vagina, insufficienza ovarica) e disfunzioni ormonali (lesioni dell’ipotalamo o dell’ipofisi, resistenza agli androgeni). L’amenorrea primaria è tra i principali fattori di rischio dell’osteoporosi d’età perimenopausale.
L’amenorrea secondaria (la maggioranza dei casi), può essere causata, oltre che da patologie endocrine che nelle adulte coinvolgono spesso ipofisi e tiroide, da una moltitudine di ragioni. Le più comuni sono: alcuni tumori (microadenomi ipofisari), patologie genetiche, malattie dell’apparato riproduttivo, interventi chirurgici, malattie psichiatriche, assunzione di farmaci (pillola anticoncezionale, tranquillanti, antidepressivi). Cause comuni ad entrambi i tipi d’amenorrea sono, inoltre, disturbi del comportamento alimentare (malnutrizione, anoressia), traumi, stress emotivo ed un’intensa attività sportiva.
La diagnosi non è sempre facile e può richiedere, oltre all’anamnesi e ad un’attenta indagine morfologica, l’esame ginecologico, l’analisi del sangue e del cariotipo, radiografie ed ecografia. Il risultato determinerà la cura che potrà essere farmacologica, chirurgica o semplicemente uno stile di vita più salubre e regolare.

Disordini del ritmo (Oligomenorrea-Polimenorrea)

Il normale intervallo tra due cicli mestruali (in media di 28 gg) può variare tra i 25 ed i 36 giorni. Fuori da questo intervllo si è in presenza di polimenorrea (ritmo più frequente) od oligomenorrea (ritmo rallentato).

La polimenorrea deve destare sospetto quando si perpetua in più cicli successivi. Le cause, generalmente di natura endocrina, sono legate ad alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio; in genere è indicato un completo screening ormonale. Nel caso in cui si riscontri un’insufficienza luteale (insufficiente produzione di progesterone da parte dell’ovaio nella seconda parte del ciclo mestruale) la terapia indicata è la somministrazione di un progestinico o, se si vuole associare la funzione contraccettiva, di contraccettivi ormonali. Altre possibili cause, sempre di natura ormonale, possono riguardare l’iperproduzione di prolattina o alterazioni tiroidee. In tal caso la terapia ormonale più indicata, da definirsi insieme al ginecologo o all'endocrinologo andrà a tamponare il problema.
L’oligomenorrea è, tra le alterazioni del ciclo mestruale, la più comune. Il ritardo nella comparsa delle mestruazioni, anche in questo caso, deve destare sospetto qualora non rimanga un fatto isolato. La prima evenienza da escludere, ricorrendo ad un test, è che la natura del ritardo sia da addebitare ad una gravidanza. L’indagine clinica prevede un attento screening ormonale ed un’ecografia della pelvi che permettono d’individuare eventuali alterazioni endocrine e/o anatomiche. Tra le cause più frequenti compare l’iperproduzione d’estrogeni, generalmente dovuta alla sindrome dell’ovaio policistico o, in casi più rari, ad alterazioni a carico della funzione surrenalica. Anche qui trova il suo impiego una terapia ormonale o l’utilizzo di contraccettivi ormonali, quando non sia necessaria la rimozione chirurgica di una od entrambe le ovaie. Anche alterazioni a carico della funzione ipotalamica, ipofisaria e tiroidea, come nel caso della polimenorrea, possono provocare oligomenorrea.

Anomalie dell’entità del flusso (Ipermenorrea-Ipomenorrea)

Il sanguinamento uterino può essere caratterizzato da alterazioni dell’entità del flusso che dipendono da cause organiche o disfunzionali, e sono classificabili in: ipermenorrea (aumento delle perdite) ed ipomenorrea (diminuzione delle perdite).

L’ipermenorrea comprende tre condizioni legate all’aumento delle perdite ematiche: menorragia, menometrorragia, metrorragia.
Si parla di menorragia quando il volume del sanguinamento supera gli 80 ml e dura più di 7 giorni, mantenendo però cadenza ciclica. Può verificarsi in assenza di cause o dipendere dalla presenza di displasie a livello uterino o endometriale, alterazioni emocoagulative, diminuzioni di fattori vasocostrittori od aumento di vasodilatatori.
In caso di menometrorragia, il flusso abbondante inizia come mestruazione, ma si prolunga nel periodo intermestruale per via dell’emostasi uterina. Alla base possono agire infiammazioni od iperplasia dell’endometrio, fibromi, polipi uterini o disfunzioni endocrine, ma anche fattori più generali come malattie infettive o del sangue, nefropatie ed ipertensione arteriosa.
La terza condizione, la metrorragia, riguarda perdite intermestruali non associate a mestruazioni abbondanti e si accompagna spesso a patologie gravidiche, lesioni intrauterine o cirrosi epatica.
L’ipomenorragia presenta mestruazioni di scarsa entità (inferiori a 20 ml) e di breve durata. Il fenomeno può essere di trascurabile importanza se occasionale o rappresentare il normale preludio alla menopausa se superati i 40 anni. In caso contrario potrebbe derivare da deficienze ormonali o patologie uterine e richiedere quindi un consulto ginecologico.

L’approccio diagnostico a tali alterazioni comprende innanzitutto l’esame obiettivo delle caratteristiche cliniche del flusso: entità, colore, sintomi associati, rapporti tra ciclo ed abitudini di vita. Su questa base il ginecologo stabilirà gli esami del caso (colposcopia, biopsia endometriale, ecografia transvaginale, isteroscopia, emocromo e dosaggi ormonali) e l’idonea terapia farmacologia o chirurgica.

Accentuata sintomatologia dolorosa (Dismenorrea)

Se i giorni del ciclo mestruale sono accompagnati da dolori acuti si è in presenza di dismenorrea.
Molto comune in fase puberale, la dismenorrea primaria dipende in genere dalle caratteristiche dell’utero che, ancora poco sviluppato, appare piccolo, poco elastico e anteroflesso. Nelle donne adulte, per le quali si parla invece di dismenorrea secondaria, questo disturbo può nascondere infiammazioni d’utero e annessi, malformazioni congenite o ancora congestioni, insufficienza ovarica, persino cause psichiatriche. La forte sintomatologia dolorosa è spesso accompagnata da cefalea, nausea, vomito, spossatezza, vertigini, inappetenza fino ad arrivare, in rari casi, a svenimento o collasso. Dunque, indipendentemente dalla gravità delle cause, la dismenorrea interferisce spesso con il normale svolgimento dell’attività quotidiana, rendendo necessario un consulto medico.  Nella maggior parte dei casi un’anamnesi ed un attento esame ginecologico ne chiariscono i motivi ed indirizzano ad un’opportuna terapia. Se la diagnosi è complessa, per evitare un aggravamento del quadro clinico, può essere indicato un ulteriore accertamento di natura laparoscopica.
In ogni caso è strettamente consigliato non improvvisarsi medici di se stessi ma recarsi dal proprio ginecologo. Questi saprà consigliarvi, evitando l’insorgenza di ansie ingiustificate o, se necessario, indirizzandovi al migliore percorso diagnostico e terapeutico.

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