A cura di Francesco De Seta
Università degli Studi di Trieste, IRCCS Burlo Garofolo

 

La pillola

• In cosa consiste
• Meccanismo d'azione
• Tipi di pillola
• Le modalità di assunzione
• Domande frequenti
• I benefici
• Gli effetti collaterali
• Le interazioni
• Le controindicazioni

In cosa consiste

John Pincus         Min Chueh Chang   L'idea di modificare il naturale ciclo ovarico ed endometriale attraverso l'uso degli ormoni sessuali risale ai primi anni '20, con esperimenti sull'animale. Nel 1944, Bickenbach e Paulikovics dimostrarono che l'ovulazione della donna può essere soppressa con somministrando un preciso quantitativo di progesterone al giorno. È stata però la unione di steroidi sessuali sintetici che ha reso possibile a Pincus e Chang la creazione della prima "pillola" contraccettiva a base di ormoni estrogeni e progestinici. Pur rimanendo immutata la concezione della "pillola", grazie alla disponibilità di nuovi steroidi le iniziali alte dosi di estrogeni e progestinici sono state progressivamente ridotte. La "pillola" è a tutt'oggi il contraccettivo ormonale più diffuso. Contrariamente a quello che il termine "pillola" potrebbe lasciare intendere, questo contraccettivo presenta principi attivi, schemi e dosaggi molto diversificati. Le diverse pillole hanno, invece, effetti collaterali, interazioni, controindicazioni, benefici e modalità di assunzione molto simili tra loro.

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Meccanismo d'azione

La maggior parte dei contraccettivi orali (CO) è costituita da un progestinico e da un estrogeno di sintesi. La prevenzione della gravidanza si attua in quattro modi diversi:

Il blocco dell'ovulazione è il meccanismo principale con il quale la pillola esercita la sua attività anticoncezionale. Proprio come l'innalzamento dei livelli di estrogeni e di progesterone che si trovano naturalmente in circolo, allo stesso modo la combinazione di estrogeni e progestinico contenuta nei CO inibisce il funzionamento dell'ipotalamo e dell'ipofisi. La soppressione degli ormoni gonadotropi a sua volta inibisce l'ovulazione. L'innalzamento dei livelli di estrogeni in circolazione impedisce la maturazione della cellula uovo, mentre l'azione provocata dalla componente progestinica spegne il picco di produzione di LH e FSH che precede l' ovulazione . A livello ovarico, la somministrazione di estrogeni, anche a basso dosaggio, determina una limitazione della produzione pre-ovulatoria di estradiolo mentre la somministrazione di un progestinico diminuisce la sintesi del progesterone durante la fase luteale.

Il meccanismo d'azione dei contraccettivi a contenuto prevalentemente progestinico nasce dalla combinazione del blocco dell'ovulazione con altri effetti.

• Effetti sulle tube
  L'azione degli estrogeni sulle tube (che connettono l' ovaio con l' utero ) provoca delle modificazioni nel tessuto tubarico tali da disturbare l'accoglimento ed il trasporto dell'ovocita. Mentre, il progestinico provoca una diminuzione della motilità tubarica.
  
  
• Effetti sul muco cervicale
  L'uso continuativo di un progestinico determina una alterazione del muco cervicale, con una perdita, o meglio una diminuzione, della filanza, un aumento della viscosità ed una diminuzione della quantità. Per questo motivo il muco diventa una barriera contro la penetrazione e la risalita degli spermatozoi. Inoltre l'aumento dell'attività enzimatica riduce, probabilmente, la fertilità attraverso l'attacco diretto della membrana cellulare degli spermatozoi.
  
  
• Effetti sull'endometrio
  La somministrazione di un progestinico all'inizio del ciclo, quando cioè i livelli del progesterone naturalmente in circolo sarebbero di norma ancora bassi, inibisce la proliferazione dell' endometrio . Di conseguenza, anche nell'eventualità in cui si abbia ugualmente una fecondazione, nonostante l'utilizzo del contraccettivo, l'endometrio non sarebbe comunque in grado di sostenere la crescita della cellula uovo fecondata.

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Tipi di pillola

Nel corso degli anni gli schemi posologici dei contraccettivi orali hanno subito cambiamenti ciclici, pur rimanendo ancorati ad un regime di associazione estrogeno e progestinico . Solo recentemente si sono affacciati sul mercato nuovi schemi e nuove modalità di assunzione. Nessuno di questi schemi ha una validità di per sé superiore agli altri.

Pillola monofasica
La pillola monofasica è una pillola che mantiene inalterato il suo dosaggio ormonale per tutta la durata del ciclo. Tutte le pillole sono uguali fra di loro e devono essere assunte per 21 giorni consecutivi. Nei 7 giorni di intervallo fra un ciclo e l'altro di norma si presenta una emorragia similmestruale da sospensione.

Pillola bifasica
In questo tipo di pillola i dosaggi dell' estrogeno e del progestinico non sono costanti. Nella prima parte del ciclo (7 giorni) è più alto il dosaggio estrogenico, nella seconda (15 giorni) è più elevato quello progestinico. In questo modo si è cercato di mimare l'andamento del ciclo mestruale, con l'obiettivo, non sempre raggiunto, di ottenere una migliore tollerabilità e un miglior controllo del ciclo. Naturalmente, in questo caso, non si può cominciare l'assunzione da una pillola qualsiasi, ma si deve cominciare da quella con il dosaggio maggiore di estrogeni. Per questo le pillole all'interno della confezione sono colorate in modo diverso.

Pillola trifasica
In questo caso si è cercato di affinare ulteriormente la vicinanza al ciclo fisiologico, creando tre diversi dosaggi di estrogeno e di progestinico . L'estrogeno è inizialmente basso per 6 giorni, più alto nei successivi 5, per poi ritornare ai livelli di partenza negli ultimi 10. Il progestinico, invece, incrementa costantemente nelle tre fasi di dosaggio. Anche in questo caso il colore delle pillole aiuta a seguire la giusta sequenza.

Pillola "di emergenza"
Non si tratta di un vero e proprio "concorrente" del contraccettivo orale. Ma di un contraccettivo contenente esclusivamente un progestinico, a dosaggio molto elevato che deve essere assunto entro 12 ore e in ogni caso non più tardi di 72 ore dopo un rapporto sessuale non protetto, per proteggersi dalla possibilità di un'eventuale gravidanza. La terapia è di due compresse che devono essere assunte a distanza di 12 ore.

21 giorni + 7
È lo schema classico, utilizzato da quasi tutte le pillole. Si prendono 21 compresse di seguito e poi si sospende per una settimana. Durante questa settimana si presenta una emorragia da sospensione similmestruale. Passati sette giorni si ricomincia a prendere la pillola, indipendentemente, dall'inizio o dalla fine dell'emorragia da sospensione. Seguono questo schema quasi tutte le pillole monofasiche e trifasiche, ad eccezione di alcune e bassissimo dosaggio di estrogeno .

22 giorni + 6
Questo è lo schema utilizzato dalle pillole bifasiche. A parte il cambiamento del numero di giorni, valgono le stesse regole dello schema 21+7.

24 giorni + 4
Alcune pillole a più basso contenuto di estrogeno prevedono la somministrazione per 24 giorni anziché 21. Nella confezione, in realtà, sono contenute anche 4 pillole "placebo", con l'intento di aumentare la compliance al trattamento. L'idea che sottende questo piccolo "trucco" è che la più breve interruzione dell'abitudine a prendere la pillola rafforzi l'automatismo del ricordo. Si tratte, tuttavia, di pillole con un dosaggio molto basso, e l'importanza di non saltare neppure una pillola è molto maggiore che con pillole a dosaggio più elevato.

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Le modalità di assunzione

Giorno di inizio

La prima pillola deve essere presa il giorno in cui inizia il flusso mestruale. Ogni giorno si deve assumere una compressa per 21 giorni (per alcune pillole 22 o 24 + 4). Si interrompe l'assunzione della pillola per sette giorni (o per 6 o si prendono 4 pillole placebo). Circa tre giorni dopo l'assunzione dell'ultima pillola avrà inizio il flusso mestruale. Trascorsi sette giorni (o 6) senza aver assunto nessuna pillola (o dopo le 4 pillole placebo) va iniziata una nuova confezione, anche se il flusso mestruale non è ancora terminato. La nuova confezione deve essere iniziata sempre lo stesso giorno della settimana in cui si è cominciata la precedente confezione.

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Domande frequenti

Cosa fare se ci si dimentica di prendere una pillola?

Se si dimentica una pillola, la si deve prendere non appena ci si ricorda e, comunque, entro 12 ore dall'orario consueto di assunzione. La pillola successiva sarà presa all'ora consueta. Ad esempio: la pillola viene assunta alle 10 di sera e la mattina successiva ci si accorge di non averla presa; in questo caso si assume subito la pillola dimenticata e la sera stessa, alle ore 10 si riprende il normale ritmo di assunzione. Se sono trascorse più di 12 ore (cioè più di 36 ore dall'ultima pillola) o si è dimenticata più di una pillola, la protezione contraccettiva durante quel ciclo può essere ridotta. In questo caso, è bene continuare a prendere le pillole della confezione in uso e adottare un ulteriore valido metodo contraccettivo anche nella durante le mestruazioni. Esaurita la confezione, si osservano i 7 giorni di pausa, nel corso dei quali si manifesterà il flusso mestruale. Se invece il flusso non si presenta, è bene consultare il medico prima di iniziare una nuova confezione.

Cosa si deve fare in caso di diarrea o vomito?

Bisogna consultare il medico. La pillola potrebbe non essere stata assorbita e quindi l'efficacia contraccettiva potrebbe non essere completamente assicurata, soprattutto se la diarrea o il vomito si verificano in stretta vicinanza all'assunzione della pillola.

Ogni quanto tempo consultare il medico?

Come per qualsiasi altro trattamento, un periodico controllo medico è essenziale, anche in assenza di effetti collaterali. Il medico deve essere consultato almeno una volta all'anno per un esame generale.

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I benefici

Tumore ovarico
L'uso della pillola riduce del 40% il rischio di questo tumore.
L'effetto di protezione inizia entro 3-6 mesi dall'inizio dell'assunzione del contraccettivo orale e dura per 15 anni dopo la sua sospensione.

Tumore endometriale
La pillola riduce del 50% il rischio di sviluppare questo tipo di tumore a condizione di essere utilizzata per almeno 12 mesi. L'effetto protettivo dura per almeno 15 anni dopo la sospensione della pillola.

Malattia infiammatoria pelvica
Le donne che assumono contraccettivi ormonali da almeno 12 mesi hanno una riduzione del rischio di questa patologia del 50%. La riduzione di questa patologia riduce anche il rischio di infertilità.

Gravidanze ectopiche
Negli Stati Uniti, la riduzione delle gravidanze ectopiche causata dalla pillola porta ad una riduzione di 9.900 ospedalizzazioni e 10 morti ogni anno.

Anemia
Almeno due terzi delle donne hanno problemi di anemia. La riduzione del flusso mestruale provocato dalla pillola riduce drasticamente la probabilità di andare incontro a questa malattia.

Dismenorrea
Le donne che fanno uso della pillola hanno una riduzione dal 40% al 67% del dolore mestruale, dovuto alla riduzione della produzione di prostaglandine a livello endometriale.

Patologie mammarie benigne
La pillola riduce del 50-70% l'incidenza di patologie benigne della mammella. La protezione aumenta con la durata dell'uso della pillola.

Cisti ovariche
La pillola riduce il rischio di sviluppare cisti ovariche e accelera la risoluzione delle cisti preesistenti all'inizio del suo uso.

Sindrome premestruale
La pillola riduce del 29% i tipici sintomi della sindrome premestruale: cefalea, irritabilità, tensione mammaria, depressione.

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Gli effetti collaterali

Tutte le pillole, indipendentemente dalla loro composizione, presentano un profilo di effetti collaterali molto simili sia per tipologia sia per incidenza. Normalmente le pillole più moderne sono ben tollerate. Gli effetti collaterali più comuni sono di lieve entità e, seppur fastidiosi, non influiscono sulla qualità della vita e non richiedono la sospensione del trattamento.

Ne riportiamo l'elenco:

• nausea, cefalee leggere, aumento di peso, irritabilità, pesantezza alle gambe;
  
• tensione al seno, emorragie intermestruali, variazioni nella secrezione vaginale, oligomenorrea, amenorrea, alterazioni della libido;
  
• irritazione oculare con l'uso delle lenti a contatto." Altri effetti collaterali, più rari, richiedono la sospensione del trattamento. Alcuni di questi si verificano soprattutto in donne con fattori di rischio specifici o in presenza di situazioni favorenti.
  
• Accidenti tromboembolici arteriosi o venosi.
  Fattori di rischio:
  • età superiore ai 35 anni in donne fumatrici
  • obesità
  • trombosi ed embolie pregresse (anche nei familiari)
  • diabete mal controllato
  • trombosi in atto
  • varici
  • difetti congeniti della coagulazione
  • ipertensione
  • situazioni favorenti
  • immobilizzazione prolungata
  • interventi chirurgici.
    
• Iperlipidemia.
  Fattori di rischio:
  - utilizzo di pillole contenenti un progestinico androgenico.
  
• Cloasma.
  Fattori di rischio:
  - iperpigmentazione nel corso di gravidanze precedenti.
  
• Cefalee intense e insolite, emicrania, vertigini, alterazioni della vista.
  Fattori di rischio:
  - emicrania nell'anamnesi.
  
• Ipertensione .
  
• Adenoma epatico, ittero colostatico.
  
• Esacerbazione dell'epilessia.

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Le interazioni

Alcune terapie riducono l'efficacia dei contraccettivi orali. L'assunzione di alcuni tipi di farmaci, tra i quali alcuni antiepilettici o anticonvulsivanti, antibiotici, antimicotici, antivirali e psico-neuro-stimolanti, concomitante all'uso della pillola, può annullare il suo effetto contraccettivo. Nel caso in cui si sta assumendo un farmaco appartenente ad una delle categorie indicate è opportuno consultarsi con il proprio medico, per valutare attentamente la scelta contraccettiva alternativa più opportuna.

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Le controindicazioni

Anche le controindicazioni sono comuni a tutti i contraccettivi orali:

• presenza o precedente storia di disturbi cardiaci e dei vasi sanguigni, in particolare infarto miocardico e ictus
• presenza o precedente storia di disturbi tromboembolici venosi quali trombosi venosa profonda, embolia polmonare con o senza fattori scatenanti
• ipertensione
• malattia coronarica
• patologie delle valvole cardiache
• disturbi del ritmo cardiaco che possono determinare trombi
• malattia vascolare dell'occhio
• diabete con complicanze vascolari
• carcinoma mammario accertato o sospetto
• carcinoma dell' endometrio o altra neoplasia estrogeno-dipendente accertata o sospetta
• disturbi epatici gravi o recenti, finché i test di funzionalità epatica non siano rientrati nella norma
• presenza o storia di tumori epatici benigni o maligni
• emorragia vaginale di natura non accertata
• ipersensibilità nei confronti di qualunque dei principi attivi o degli eccipienti.

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