Metodi contraccettivi

A cura di Francesco De Seta
Università degli Studi di Trieste, IRCCS Burlo Garofolo

 

Il cerotto transdermico

• Meccanismo d'azione
• Le modalità di applicazione
• Domande frequenti
• I benefici
• Gli effetti collaterali
• Le interazioni
• Le controindicazioni

Meccanismo di azione

Il contraccettivo transdermico è un sistema che si basa sul principio della somministrazione di ormoni estro-progestinici a basso dosaggio attraverso la pelle, in modo programmato, costante e uniforme. L'elemento innovativo, oltre alla modalità di somministrazione, consiste nel progestinico somministrato, la norelgestromina, più vicino al progestinico naturale e un'assoluta novità nel panorama italiano.
Il principale meccanismo con cui i contraccettivi ormonali estroprogestinici impediscono il concepimento è la soppressione dell'ovulazione. L'efficacia contraccettiva viene valutata misurando la concentrazione plasmatica di progesterone, di Ormone Luteinizzante (LH) e di estrogeni nel corso del ciclo mestruale.

Altri meccanismi d'azione secondari sono l'attività sul muco cervicale e sull' endometrio . Contribuiscono ad impedire il concepimento una serie di effetti legati alla combinazione di estrogeno e progestrinico contenuta nel cerotto: la soppressione dell' ovulazione (determinata in base ai livelli plasmatici di progesterone ), la soppressione dello sviluppo follicolare, la modificazione del muco cervicale e i cambiamenti dell'istologia e dello spessore endometriale.

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Modalità di applicazione

Come cominciare

• Il primo cerotto si applica nelle prime 24 ore dalla comparsa delle mestruazioni. Non è necessario adottare nessun altro metodo contraccettivo supplementare. Inizio dopo le prime 24 ore: nel caso in cui la donna dovesse applicare il primo cerotto dopo le prime 24 ore dall'inizio delle mestruazioni, ma entro e non oltre 7 giorni, dovrà essere usato un metodo di controllo di tipo non ormonale (per esempio preservativi o spermicida) per i primi 7 giorni di applicazione del cerotto.
• Il cerotto va indossato per 7 giorni (settimana 1) e tolto il giorno 8 (giorno di sostituzione del cerotto).
• Applicare un nuovo cerotto nel suo giorno di sostituzione (che viene determinato dalla data di inizio prescelta), il giorno 8 (settimana 2) e di nuovo il giorno 15 (settimana 3).
• Il giorno 22 (primo giorno della settimana 4), non applicare il cerotto (le mestruazioni dovrebbero iniziare durante questa settimana.)Iniziare il ciclo successivo di quattro settimane applicando un nuovo cerotto il normale "Giorno di Sostituzione del Cerotto", ossia il giorno seguente al Giorno 28. Non è importante il giorno in cui iniziano o terminano le mestruazioni.
• Ogni cerotto utilizzato deve essere tolto ed immediatamente sostituito con uno nuovo lo stesso giorno della settimana (giorno di sostituzione) al giorno 8 ed al giorno 15 del ciclo. Si può sostituire il cerotto in qualsiasi momento della giornata nel giorno di sostituzione. La quarta settimana, a partire dal giorno 22 del ciclo, non si utilizza il cerotto.

Dove indossarlo

Il cerotto può essere applicato sulla natica, l' addome, la parte alta esterna del braccio o la parte superiore del tronco, tranne il seno dove il cerotto non può essere applicato.

sulla natica		sull'addome		sulla parte alta della schiena		sull'esterno della parte alta del braccio

Si può scegliere un luogo diverso ogni settimana, ma qualsiasi luogo venga scelto, è importante che il cerotto rimanga nello stesso posto per 7 giorni. Si può anche indossare il cerotto nella stessa area del corpo ogni settimana, avendo però cura di non posizionarlo esattamente nello stesso posto: per esempio, se si preferisce indossarlo sull'addome, il cerotto successivo deve essere posizionato sul lato opposto dell'addome. Prima di applicare il cerotto nuovo si deve togliere quello usato.

Consigli utili

Il cerotto deve essere applicato a pelle pulita, asciutta, priva di peli, intatta e sana. Il cerotto non deve essere applicato sul seno o su pelle arrossata, irritata o con tagli. Ogni cerotto consecutivo anche se potrebbe rimanere sulla stessa zona anatomica, deve essere applicato su una parte diversa della pelle per evitare eventuali irritazioni. Per prevenire interferenze con le proprietà adesive del cerotto, è preferibile non applicare trucco, crema, lozioni o talchi alla zona di pelle dove il cerotto è applicato.
Premere con forza sul cerotto finché i bordi non aderiscono bene.

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Domande frequenti

Cosa fare se il cerotto si stacca?

Per garantire un'adesione idonea, bisogna accertarsi che la parte scelta per l'applicazione del cerotto sia pulita e asciutta. Se, comunque, il cerotto dovesse sollevarsi parzialmente o staccarsi del tutto prima del giorno di sostituzione del cerotto, seguire queste istruzioni.

Se i bordi del cerotto si sollevano:

• Premere fermamente il cerotto con il palmo della mano per 10 secondi, accertandosi che i bordi aderiscano bene.
• Fare scorrere il dito lungo il bordo del cerotto.
• Se il cerotto non aderisce bene, staccarlo e applicarne uno nuovo.

Se il cerotto si stacca:

Se il cerotto si è staccato parzialmente o del tutto da meno di 24 ore:

• cercare di riapplicarlo o applicarne immediatamente uno nuovo
• non è necessario adottare un metodo contraccettivo supplementare e il giorno di sostituzione del cerotto rimane invariato.

Se il cerotto si è staccato del tutto o parzialmente da più di 24 ore, o non si sa da quanto tempo si è staccato:

• applicare immediatamente un nuovo cerotto per evitare il rischio di una gravidanza
• iniziare un nuovo ciclo di 4 settimane
• adottare dei metodi contraccettivi supplementari di tipo non ormonale (per esempio preservativi o spermicida) per la prima settimana del nuovo ciclo
• prendere nota che si dovrà cambiare il giorno di sostituzione del cerotto.

Come passare da una pillola al cerotto?

Passare dalla pillola al cerotto è facile: basta applicare al cerotto il primo giorno delle mestruazioni. Nel caso in cui il primo cerotto dovesse essere applicato dopo le prime 24 ore dall'inizio delle mestruazioni, ma entro e non oltre 7 giorni, dovrà essere utilizzato un metodo di controllo di tipo non ormonale (per esempio preservativi o spermicida) per i primi 7 giorni di applicazione del cerotto. Se entro 5 giorni dall'aver assunto l'ultima pillola, non vengono le mestruazioni, è necessario verificare che non si sia instaurata una gravidanza.

Cosa fare se si dimentica di cambiare il cerotto?

In caso di ritardo di più di un giorno nell'applicare il primo cerotto del ciclo:

• Per evitare il rischio di una gravidanza indesiderata, bisogna usare, per 1 settimana, un metodo contraccettivo supplementare di tipo non ormonale (per esempio preservativo o spermicida).
• Applicare il primo cerotto del nuovo ciclo non appena ci si ricorda.
• Prendere nota che si dovrà cambiare il giorno di sostituzione del cerotto.

Se ci si dimentica di sostituire il cerotto durante la settimana 2 o 3:

• Se il ritardo è di soli 1 o 2 giorni, togliere il cerotto usato e applicarne immediatamente uno nuovo.
• Il cerotto successivo deve essere applicato nel normale "giorno di sostituzione del cerotto".
• Non è necessario un metodo contraccettivo supplementare.
• Se sono già passati più di due giorni dall'ultimo "giorno di sostituzione del cerotto", per tutelarsi rispetto al rischio di gravidanza è necessario usare un metodo contraccettivo supplementare per una settimana.
• Togliere il cerotto usato e applicarne uno nuovo, non appena ci si ricorda, per iniziare un nuovo ciclo di 4 settimane.
• Prendere nota che si dovrà cambiare il giorno di sostituzione del cerotto.

Se ci si dimentica di staccare il cerotto durante la Settimana 4:

• Togliere il cerotto non appena ci si ricorda.
• Iniziare il ciclo successivo nel normale "giorno di sostituzione del cerotto".
• Non c'è bisogno di un metodo contraccettivo supplementare.

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I benefici

Dosaggio continuo e costante

Il cerotto rilascia una quantità di ormoni regolare e continua: il livello di ormoni nel sangue si mantiene invariato nel dosaggio opportuno per tutto il tempo della contraccezione. I livelli ematici non subiscono, quindi, la ciclica fluttuazione fra picchi e minimi che accompagnano la singola assunzione quotidiana.
La costanza dei livelli ormonali ha, inoltre, il vantaggio di ridurre le fluttuazioni dei punti di regolazione ipotalamici, riducendo la sintomatologia ad esse correlata:

• vampate di calore
• tachicardie notturne
• irritabilità
• depressione premestruale
• sindrome premestruale
• dismenorrea ma anche metrorragie ( mestruazioni abbondanti) sono ridotte o scompaiono grazie alla costanza dell'apporto ormonale.

Controllo del ciclo

Questo contraccettivo si indossa mentre si svolge l'abituale attività quotidiana; non va posizionato dal ginecologo, non va collocato con metodiche delicate, non si assume quotidianamente.
Gli ormoni contenuti nel cerotto vengono rilasciati attraverso una matrice che lascia passare costantemente la giusta quantità. Sono costanti, quindi, i livelli di ormone nel sangue, con una regolazione ottimale e a prova di dimenticanze e di errori, il che comporta anche un buon controllo del ciclo. Anche in caso di dimenticanza del cerotto, i livelli ormonali si mantengono in dosi antifecondative utili fino a 48 ore, conferendo così una protezione duratura contro le gravidanze.
Sono destinati a ridursi considerevolmente, dunque, i numerosi casi di dimenticanze nell'assunzione che spesso si verificano con la pillola, e quindi le ancora tante gravidanze indesiderate e le interruzioni di gravidanza.
Gli effetti collaterali del cerotto transdermico raramente portano la donna a interrompere il trattamento e, soprattutto, tendono a ridursi con la durata del trattamento. L'elevata tollerabilità del metodo porta ad una sicura efficacia contraccettiva e ad una disponibilità a continuare per lunghi periodi

Salto del primo passaggio epatico

Gli ormoni rilasciati dal cerotto, norelongestromina ed etinilestradiolo, saltano il primo passaggio epatico, ossia la prima tappa del metabolismo che viene attivata quando si assume un farmaco per bocca. Evitare questo passaggio epatico comporta un minor impatto metabolico, quindi, minore impegno del fegato, indipendenza dal sistema gastrointestinale e dagli eventuali malassorbimenti.

Efficacia in presenza di disturbi gastro-intestinali

La nuova soluzione contraccettiva transdermica è indipendente dal sistema gastrointestinale e da problemi di eventuale malassorbimento dovuti, ad esempio, a vomito e diarrea.

Migliore controllo sugli ormoni ipotalamo-ipofisari

Il cerotto rilascia gli ormoni direttamente nel sangue, saltando quindi l'abituale processo di assunzione, e digestione, primo filtro metabolico nel fegato. Dimensioni del cerotto, quantità di ormoni presenti e tecnologia costitutiva consentono di determinare nel sangue il giusto livello di estrogeni-progestinici, livello che rimane sempre stabile per una settimana. La mancanza di fluttuazione nel dosaggio potrebbe garantire un migliore controllo sugli ormoni ipotalamo-ipofisari.

Incidenza di amenorrea

L'incidenza di spotting e di sanguinamenti intermestruali che si verifica con l'uso del cerotto è piuttosto bassa e sovrapponibile a quella dei contraccettivi orali. Nel trattamento con il cerotto si verifica un'incidenza molto bassa di amenorrea, leggermente inferiore a quella rilevata con il contraccettivo trifasico.
La mancata interferenza con l'attività sessuale e la percezione di tollerabilità e sicurezza implicano una fiducia nel metodo contraccettivo e una disponibilità a continuare per lunghi periodi. Questo si traduce in una maggiore compliance, quindi, una maggiore efficacia contraccettiva.

Effetti sul peso

L'applicazione del cerotto non è associata a variazioni significative del peso corporeo medio.
Negli studi non si sono avute variazioni cliniche significative del peso corporeo tra l'inizio e la fine del trattamento. La variazione media è stata di 0,3 kg e non si sono rilevate differenze significative tra le donne che indossavano il cerotto e quelle che indossavano un placebo relativamente alla variazione media di peso corporeo tra l'inizio e la fine del trattamento dopo 9 mesi.

Effetto sui lipidi

L'impatto del cerotto sui lipidi plasmatici è stato valutato confrontando il cerotto con un placebo; è emerso che il suo utilizzo non ha effetti negativi sulle lipoproteine plasmatiche, connesse con il rischio cardiovascolare. Non si osservano differenze significative nei valori ottenuti per le lipoproteine a bassa densità (LDL – colesterolo cattivo).

Effetti sulla pressione arteriosa

Il cerotto non modifica la pressione arteriosa. In diversi studi clinici le variazioni medie della pressione sistolica e diastolica dall'inizio alla fine del trattamento sono state inferiori a 1 mmHg.

Effetti sul metabolismo del glucosio

Non si sono rilevate differenze cliniche significative nella glicemia a digiuno dall'inizio alla fine del trattamento.

Reazioni nella sede di applicazione

Negli studi clinici sul cerotto più del 98% delle donne ha continuato il trattamento senza reazioni allergiche e/o irritative nel sito di applicazione del cerotto.

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Gli effetti collaterali

Disordini tromboembolici ed altri disordini vascolari. Gli studi epidemiologici hanno correlato l'uso dei contraccettivi orali combinati (COC) ad un maggiore rischio di tromboembolia venosa profonda ( trombosi venosa profonda, embolia polmonare) e arteriosa (infarto miocardico, attacco ischemico transitorio).

L'uso di qualunque contraccettivo orale combinato comporta un maggiore rischio di tromboembolia venosa (TEV) rispetto al non utilizzo.
La sintomatologia della trombosi venosa o arteriosa può includere:

• Dolore e/o edema unilaterale di un arto inferiore.
• Improvviso dolore severo al petto, con possibile irradiazione al braccio sinistro.
• Improvviso respiro affannoso; improvvisa comparsa di tosse senza una chiara causa.
• Qualsiasi cefalea di natura inconsueta, severa e prolungata.
• Perdita improvvisa della vista, parziale o totale.
• Diplopia.
• Pronuncia indistinta o afasia.
• Vertigini; collasso con o senza crisi focale.
• Debolezza o intorpidimento molto marcato che interessi improvvisamente un solo lato o una sola parte del corpo.
• Disturbi motori.
• Dolore addominale 'acuto'.

Il rischio di tromboembolia venosa fra le utilizzatrici di contraccettivi combinati aumenta con:

• Innalzamento dell'età.
• Anamnesi familiare positiva (ossia tromboembolia venosa sofferta da un fratello/sorella o da un genitore in età relativamente giovane). Se si sospetta la predisposizione ereditaria, consigliare la donna di rivolgersi ad uno specialista per un consiglio, prima di decidere sull'uso di qualunque contraccettivo ormonale.
• Immobilizzazione prolungata, chirurgia maggiore agli arti inferiori, oppure grave trauma. In queste situazioni si consiglia di interrompere l'uso (almeno 4 settimane prima, nel caso di intervento chirurgico elettivo) e di non riprendere la somministrazione fino a due settimane dopo la completa rimobilizzazione.
• Obesità ( indice di massa corporea oltre 30 kg/m2).

Possibilità maggiore di rischio anche in presenza di tromboflebite superficiale e di vene varicose. Non vi è consenso circa il possibile ruolo di queste condizioni nell'eziologia della trombosi venosa.

Il rischio di complicanze tromboemboliche arteriose fra le utilizzatrici di contraccettivi combinati aumenta con:

• Innalzamento dell'età.
• Fumo (il rischio aumenta ulteriormente con il numero di sigarette fumate e con l'età, specialmente nelle donne di più di 35 anni).
• Dislipoproteinemia.
• Obesità (indice di massa corporea oltre 30 kg/m2).
• Ipertensione.
• Cardiopatia valvolare.
• Fibrillazione atriale.
• Anamnesi familiare positiva (ossia trombosi arteriosa sofferta da un fratello/sorella o da un genitore in età relativamente giovane). Se si sospetta la predisposizione ereditaria, consigliare la donna di rivolgersi ad uno specialista per un consiglio, prima di decidere sull'uso di qualunque contraccettivo ormonale.

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Le interazioni

Alcuni medicinali possono compromettere l'efficacia dei contraccettivi ormonali combinati. L'assunzione di farmaci, concomitante all'uso del cerotto, può annullare il suo effetto contraccettivo. Si tratta di:

• alcuni trattamenti contro l'HIV e per altre infezioni virali
• alcuni antibiotici
• alcune sostanze che agiscono sull'umore
• alcuni antiepilettici.

Nel caso in cui si sta assumendo un farmaco appartenente ad una delle categorie indicate è opportuno consultarsi con il proprio medico, per valutare attentamente la scelta contraccettiva alternativa più opportuna.

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Le controindicazioni

È bene non usare il cerotto in presenza di uno dei seguenti disturbi. Inoltre, se uno di questi disturbi dovesse verificarsi per la prima volta durante l'uso del cerotto e bene rivolgersi al proprio medico segnalando i disturbi e valutando insieme a lui la più opportuna scelta terapuetica.

• Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
• Trombosi (coaguli di sangue), anche se ciò si è verificato molto tempo fa. La trombosi può interessare i polmoni (embolia polmonare), gli occhi, il cervello (ictus), il cuore (attacco cardiaco) o le vene profonde delle gambe (trombosi venosa profonda o TVP).
• Altri tipi di malattie cardiache, ad esempio l'angina (dolore al petto).
• Emicrania con aura focale.
• Possibile predisposizione ereditaria alla trombosi venosa o arteriosa, come resistenza alla proteina C attivata (APC), carenza di antitrombina-III, carenza di proteina C, carenza di proteina S, iperomocisteinemia e anticorpi antifosfolipidi (anticorpi anticardiolipina, anticoagulante lupico).
• Disturbi che possono rendere suscettibile alla trombosi (coaguli di sangue), ad esempio:
  • Pressione alta (160/100mmHg o più)
  • Diabete accompagnato da problemi di cuore o di circolazione
  • Alcuni problemi genetici
• Tumori del seno, della cervice, dell' utero , della vagina o del fegato.
• Gravi malattie del fegato oppure funzionalità anormale del fegato.
• Emicrania.
• Sanguinamento vaginale.

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